来源：中国医疗保险 作者：杨梓

人生在世，生病总在所难免，这时候能不能看好病就尤为重要。这就涉及到两个问题：有没有足够的医生给患者看病、有没有足够水平的医生给患者看好病。实际上，我们整个医改要解决的主要也就是这两个问题。医疗改革一直在路上，努力正当时，小保整理了相关资料，咨询专业人士，给大家预测今年医疗领域的6个热点话题。两会刚刚开幕，欢迎大家在文后留言，我们一起来探讨医改相关话题。

1、公立医院改革

公立医院改革是新医改中的核心环节。公立医院是我国医疗服务体系的主体，从目前情况来看，大多数患者就医会选择公立医疗机构，因此公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。

从2009年开始新医改到现在，公立医院改革的步伐并不算快。2018年年末，国家卫生健康委员会主任马晓伟指出，目前公立医院改革面临两大问题：

第一，有四个方面要继续推进完善——

在切断以药养医之后，价格补偿没有完全到位，有百分之十几左右的缺口；

.国家对公立医院的投入政策在一些地区落实不到位；

医保的总量控制比较紧，限制了医疗的需求；

公立医院的分配结构还不够合理。

第二，对公立医院医疗行为的监管和对整个行业的监管需要进一步从制度层面加以完善。

在医保预算方面，国家医保局与国家卫健委两部门有不同意见，一方面是不合理医疗导致的医保基金的大量浪费，一方面是新技术与药品的应用使医疗费用增长，对医保的筹资与管理提出挑战；但无论如何，医保基金吃紧与医保部门监管力度加大是不争的事实，粗放的医院管理已经无法维系，医院只有靠加强内部管理、提升服务能力才能继续生存。而马晓伟主任没有提到的打破沉珂已久的公立医院体制，或能成为公立医院改革的突破口，毕竟体制不改，很多事情不能真正着手解决。

2、社会办医

由政策与背景扶持的公立医院，一直以来都处于一家独大的地位，随之而来的是医疗资源的垄断。公立医院大多拥有最好的硬件设施的与最优秀的医务人员，医院越大，吸引的资源越多。这人为地让基层的资源更加薄弱，虹吸现象十分严重，最终削弱了基层医疗水平，加剧了在上层医疗机构看病的难度。社会办医的兴起将有助于打破公立医院的垄断。

黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫。在有效的监管体系下，相信姓公还是姓私并不是个问题。在同一政策、同一起点下，各医疗机构才有竞争的余地，通过竞争也有助于提高医疗服务的质量，最终让患者受益。

理论是这个理论，但现状其实并不乐观。社会办医仍然人才缺乏，这是社会医疗机构无法良好发展的根本。另外亟待解决的还有两方面，一方面政策落实不到位，社会医疗机构的运行经济成本比公立医院高很多，一方面是社会医疗机构的水平参差不齐，欺诈骗保、虚假宣传、诱导患者等问题仍然存在。要解决这些问题，方法其实又落到了公立医院体制改革上，打破行政垄断，加强监管，同时也要建立起行业自律的机制，自我监管。

3、医务人员薪酬制度改革

这点应该是医务人员最关注的了，毕竟他们值得。

成为医生要经历5年本科、3年研究生，有时候还有3年左右的博士，还有3年左右的规培，时间长、强度大，真是“专业选得好，天天都高考”；这还不算完，在工作后，还有各种各样的进修、科研，同时还不能耽误自己悬壶济世，忙得一个个脚不沾地，透支身体。

一个好医生的时间成本与人力成本十分可观，但在公立医疗机构里，一旦没有编制就意味着同工很难同筹，心里自然产生落差；又或者收入不尽人意，甚至可能不如自己大多数高中同学。

医生也是人，也有家要养，在钱不到位的情况下，很可能出现两种结果：1、改行，制药企业赚得多的多，毕业的医学生中有很大一部分不当医生；2、明里得不到，暗里收回扣，灰色交易连着药品价格虚高等更严重的问题，最终仍然是患者买单。

实际上，“能用钱解决的事都不是事”，只要薪酬待遇合理，一方面医生的数量会增加，一方面医生们也不用削尖了脑袋往大医院挤，基层也能留住人才，患者敢在也愿意在方便的基层医疗机构就医，对分级诊疗有促进作用，最后也有利于消灭灰色交易，医生考虑的是纯粹的治疗，助力合理医疗。

而如何让医生有合理的薪酬待遇呢？全国各地情况差异巨大，一刀切肯定不行，要每个地方，甚至每个医院有自己的绩效考核方式。政府通过行政规定得出的结果往往不如市场自发形成的来得合理——在市场契约方式下，双方你情我愿，达成协议即可，双方都满意。

4、高价药使用

近些年，在药品方面的好消息一个接着一个，目录调整、药品谈判、降税、集中采购等一轮一轮的利好，让患者收获满满的实惠。但最重要的，还是药品能够进到医院，真正让患者用的着。

最明显的例子，是2017年由当时主管医保的人社部组织的国家医保药品谈判，最终确定36个药品谈判成功，降幅非常可观，但碍于药占比的限制，在医院的最终落地进程比较迟缓。2018年的17种谈判抗癌药的落地情形好很多，因为国家医保局、国家卫健委等几部门联合发文，明确规定不得因为药占比、费用总控等原因影响这17种药品的合理使用。

国家集中采购试点涉及到的药品也有落地保障，同样是因为明文规定不得因为药占比等为由影响中选药品的合理使用。

2019新年伊始，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》发布，其中最受关注的，是实行多年的药占比指标有所松动，将从更综合的角度来对医院进行考核。这无疑是一个好的开始，相信在未来，更多高价药将更快进到医院，惠及广大患者。

5、家庭医生

2016年，卫计委印发《卫生计生委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求加快推进家庭医生签约服务。在激进的指标要求下，到2017年，很多人发现自己“被签约”了家庭医生。

政策落地出现了问题，并不代表家庭医生本身不好。恰恰相反，家庭医生制度如果真正良好实行起来，将是我们健康的“守门人”。驻守于社区的家庭医生，会成为离我们最近、最可及的医务人员，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，让我们足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。十分方便是不是？

一部分轻症与慢性病的患者留在了社区，去大医院就医的人自然会减少，这就又回到了分级诊疗上来。

但是现在的家庭医生，不仅全科人才短缺，配套的政策与执行方案还不齐全，考核指标不合理；若仅仅以签约率来衡量家庭医生工作，那又将会重蹈覆辙。如何有效推进家庭医生服务，是个值得思考的问题。

6、互联网医疗

随着科技的发展，互联网在方方面面提供了极大的便利，改变着我们的生活。互联网医疗，是互联网在医疗行业的新应用，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。它让患者与医生能够跨越空间的限制进行接触，小小的屏幕成为遥远却贴近的距离。

有预测指出，在未来，通过大数据学习的方式，医疗方式有望发生翻天覆地的变化，智能AI将或可代替真人对患者进行诊断，且远比真人更加高效。这在理论上是完全可行的。

互联网医疗发展势头迅猛，随着科技发展，新机遇不断出现，直到像扫码付款一样普及而普遍。不管怎么说，这是一个有利于患者就医的方式，最终结果很可能超出我们的想象，让我们拭目以待。