作者：欧阳峰

国家医保局全面出手了！

近日，国家医保局出台《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号，以下简称14号文件）明确在全面检查的基础上，2019年开展打击欺诈骗保专项治理，严查严打定点医药机构违约违规违法行为，并公布了突出打击的重点。

通知中对各类医疗机构违规打击的重点分别为：

1、二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；

2、基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

3、社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

违规、违法行为监督检查全覆盖！

那么，如何发现相关机构的医保违规、违法行为呢？14号文件明确表示将完善工作机制，巩固基金监管高压态势。

要求各统筹地区要整合各方资源，集中专门力量，创新工作方式，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

并要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。省级医保部门要加强整体谋划、统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。

要高度警惕！这些医疗机构成为重灾区

上月的25日，国家医保局通报，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，其中被通报了7起医疗机构欺诈骗取医保基金典型案例：

案例一：内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。

案例二：安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。

案例三：湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月，通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式，骗取医保基金4.1万元。

案例四：湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案。

案例五：重庆市开州区普渡村卫生室骗取医保基金案。

案例六：四川省达州市仁爱医院诱导病人住院骗取医保基金案。

案例七：甘肃省天水市秦安中西医结合医院诱导病人住院骗取医保基金案。

其中民营医院4起，乡镇卫生院2起，卫生室1起。可以说，民营医疗机构和基层卫生院正在成为医保监管打击重灾区。

对此业内人士表示，相对于公立医院，民营医疗机构医保违规违法更容易被取消医保定点资格，而且不少民营医疗机构老板和院长还或将面临牢狱之灾。可以说，在新医保局时代，违法成本和被严查严处的概率正大大提高，医疗机构经营管理者依法依规才是长久之计。